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中華人民共和國傳染病報告卡

     

     

    中華人民共和國傳染病報告卡

     

    卡片編號:                                         報卡類別: 1、初次報告  2、訂正報告

     

    姓名*                   (患兒家長姓名:                    

    有效證件號*□□□□□□□□□□□□□□□□□□       性別* 

    出生日期*              日(如出生日期不詳,實足年齡:     年齡單位:天)

    工作單位(學校):                                      聯系電話:                    

    病人屬于*本縣區   本市其他縣區   本省其它地市    外省    港澳臺   外籍

    現住址(詳填)*               縣(區)       鄉(鎮、街道)           (門牌號)

    人群分類*幼托兒童、散居兒童、學生(大中小學)、教師、保育員及保姆、餐飲食品業、商業服務、醫務人員、 工人、民工、農民、牧民、漁(船)民、干部職員、離退人員、家務及待業、其他( )、不詳

    病例分類*(1) 疑似病例、臨床診斷病例、確診病例、病原攜帶者

                   (2) 急性、慢性(乙型肝炎*、血吸蟲病*、丙肝)

    發病日期*               

    診斷日期*                   

    死亡日期 :               

    甲類傳染病*:□鼠疫、□霍亂

    乙類傳染病*:□傳染性非典型肺炎、艾滋病(□艾滋病病人□HIV)、病毒性肝炎(□甲型□乙型□丙型□丁肝□戊型□未分型)、□脊髓灰質炎、□人感染高致病性禽流感、□麻疹、□流行性出血熱、□狂犬病、□流行性乙型腦炎、□登革熱、炭疽(□肺炭疽□皮膚炭疽□未分型)、痢疾(□細菌性□阿米巴性)、肺結核(□涂陽□僅培陽□菌陰□未痰檢)、傷寒(□傷寒□副傷寒)、□流行性腦脊髓膜炎、□百日咳、白喉、□新生兒破傷風、□猩紅熱、□布魯氏菌病、□淋病、梅毒(□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□胎傳隱性)、□鉤端螺旋體病、□血吸蟲病、瘧疾(□間日瘧□惡性瘧□未分型)□人感染H7N9禽流感

    丙類傳染病*:□流行性感冒、□流行性腮腺炎、□風疹、□急性出血性結膜炎、□麻風病、□流行性和地方性斑疹傷寒、□黑熱病、□包蟲病、□絲蟲病、□除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、□手足口病

    其他法定管理以及重點監測傳染病:

     

    訂正病名:                                退卡原因:                     

    報告單位:                                聯系電話:                      

    填卡醫生*                               填卡日期*                        

    備注:


    《中華人民共和國傳染病報告卡》填卡說明

     

    卡片編碼:由報告單位自行編制填寫。

     

    姓名:填寫患者或獻血員的名字,姓名應該和身份證上的姓名一致。

     

    家長姓名14歲及以下的患兒要求填寫患者家長姓名。

     

    有效證件號:必須填寫有效證件號,包括居民身份證號、護照、軍官證、居民健康卡、社會保障卡、新農合醫療卡。尚未獲得身份識別號碼的人員用特定編碼標識。

     

    性別:在相應的性別前打√。

     

    出生日期:出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可,不必同時填報出生日期和年齡。

     

    實足年齡:對出生日期不詳的用戶填寫年齡。

     

    年齡單位:對于新生兒和只有月齡的兒童,注意選擇年齡單位為天或月。

     

    工作單位(學校):填寫患者的工作單位。學生、幼托兒童須詳細填寫所在學校及班級名稱。

     

    聯系電話:填寫患者的聯系方式。

     

    病例屬于:在相應的類別前打√。用于標識病人現住地址與就診醫院所在地區的關系。

     

    現住地址:至少須詳細填寫到鄉鎮(街道)。現住址的填寫,原則是指病人發病時的居住地,不是戶藉所在地址。如病人不能提供本人現住地址,則填寫報告單位地址。

     

    職業:在相應的職業名前打√。

     

    病例分類:在相應的類別前打√。

     

    發病日期:本次發病日期;病原攜帶者填初檢日期或就診時間;采供血機構報告填寫獻血者獻血日期。

     

    診斷日期:本次診斷日期,需填寫至小時;采供血機構填寫確認實驗日期。

     

    死亡日期:病例的死亡時間。

     

    疾病名稱:在作出診斷的病名前打√。

     

    其他法定管理以及重點監測傳染病:填寫納入報告管理的其它傳染病病種名稱。

     

    訂正病名:訂正報告填寫訂正前的病名。

     

    退卡原因:填寫卡片填報不合格的原因。

     

    報告單位:填寫報告傳染病的單位。

     

    填卡醫生:填寫傳染病報告卡的醫生姓名。

     

    填卡日期:填寫本卡日期。

     

    備注:用戶可填寫文字信息,如最終確診非法定報告的傳染病的病名等。診斷為耐多藥肺結核或訂正診斷為耐多藥肺結核的患者在此欄補充填寫“MDRTB".

     

    注:報告卡帶“*”部份為必填項目。